Stil de rigtige spørgsmål

Årsagen til en arbejdsulykke ligger ofte langt væk fra hændelsen. Derfor er det vigtigt at stille de rigtige spørgsmål. 

Den naturlige reaktion ved en ulykke er at finde årsagen. Det sker ud fra devisen om, at der må være en årsag, der har ført frem til ulykken - at der er en relation, der hedder Årsag-Virkning. Men når det gælder ulykker er relationen omvendt, da ulykken (virkningen) er det, der er sket, og man efterfølgende prøver at rekonstruere en årsag.  

Stopreglen

Hos den danske sikkerhedsforsker Jens Rasmussen bliver denne sammenhæng beskrevet som stop-reglen. Den går ud på, at undersøgelserne stopper, når man har fundet en årsag, som man kan gøre noget ved eller har et middel imod.
Men ofte kan årsagerne være skjult i beslutninger, der ligger langt væk fra hændelsen i både tid og rum. 

WYLFIWYF - What You Look For Is What You Find 

Sikkerhedsforskeren Erik Hollnagel bruger forkortelsen WYLFIWYF: ”What You Look For Is What You Find” eller ”hvad du kigger efter er hvad du finder” til at understrege sin pointe. 

Det vil sige, at undersøgelser af ulykker vil være afhængige af både den viden og de ressourcer, som undersøgeren har til rådighed samt den tendens, der kan være til, at årsager bliver konstrueret frem for fundet.  

WYFIWYF - What You Find Is What You Fix 

Hvad man finder har også indflydelse på, hvad man gør noget ved. Det leder frem til en anden forkortelse WYFIWYF (What You Find Is What You Fix, hvad du finder er, hvad du ordner)

Det vil sige, at de tiltag man sætter i gang på baggrund af en ulykke er afledt af, hvordan man i første omgang undersøgte sagen.  

Kilde: Lundberg, J., Rollenhagen, C. & Hollnagel, E.: What-You-Look-For-Is-What-You-Find - The consequences of underlying accident models in eight accident investigation manuals.        

 

Et eksempel

Ved et uheld under byggeriet af DR-byen faldt en flere tons tung stålbjælke ned fra sjette sals højde, dog uden at forårsage skade på andet end byggemateriel.  

Den umiddelbare undersøgelse af uheldet konkluderede, at kranføreren ikke præcist kunne se, hvor bjælken skulle placeres og blev derfor udstyret med en rekvisition til en brilleforretning, så han kunne få passende briller.  

Ved nærmere og langt dybere undersøgelser af hændelsesforløbet kom det frem, at selve de tegninger, der var leveret til stål-producenten var forkerte, og de fejlproducerede stålbjælker i sig selv udgjorde en farlig situation for byggeriet.  

Eksemplet understreger pointen om, at der er en udpræget tendens til at se på, hvem der gjorde noget forkert frem for at finde ud af, hvad der egentlig skete. 

Ingen one-size-fit-all 

Valg af model til forståelse af en arbejdsulykke skal altid sættes i forhold til, hvilken læring og effekt analysen skal have.  

Hvis ulykken gemmer på muligheder for at identificere grundlæggende strukturelle eller organisatoriske omstændigheder, der kan føre til gentagelser er det en god ide, at få skabt en mere omfattende forståelse.  

Er ulykken mere sporadisk og indeholder ringe chancer for gentagelse, behøver analysen ikke være så omfattende. 

Arbejdstilsynet har udarbejdet en vejledning, der hjælper virksomheder og arbejdsmiljørepræsentanter med at få afdækket de nærmere omstændigheder og få styr på de involveredes beskrivelser.
 Se Arbejdstilsynets vejledninger i forbindelse med læring af arbejdsulykker

Sidst opdateret d. 5. sep 2016

Værktøjer

Se alle

Love og regler

Se alle

God praksis

Læs mere