Forklaringsmodel til arbejdsulykker

Forklaringen på en arbejdsulykke skal ofte findes på flere niveauer i organisationen.

En model, som kan bruges til at finde de reelle årsager til en arbejdsulykke kan man finde hos den danske sikkerhedsforsker Jens Rasmussen. 

Modellen har fire lag, hvor beslutninger eller handlinger kan have indflydelse på, at en ulykke sker. 

Rasmussens model 
Efter Rasmussen & Svedung, AcciMap1.

  1. Topledelsen har det overordnede ansvar for virksomheden og træffer beslutninger, der kan få konsekvenser for alle de underliggende niveauer. 
  2. Ledelsen udstikker retningslinjer for arbejdets udførelse og retningslinjer og regler for sikker udførelse, samt sørger for den nødvendige uddannelse og udstyr, så arbejdet kan udføres sikkert.
  3. Arbejdsniveauet er der, hvor den ansatte udfører sit arbejde, og hvor ulykken kommer til at ske - eventuelt i forbindelse med betjening af en maskine. Den ansatte udfører sit arbejder efter instruktion fra hans eller hendes umiddelbare foresatte. 
  4. Udstyrsniveauet handler om maskiner eller indretninger til brug for arbejdet. I langt de færreste tilfælde skyldes ulykker netop et svigt i maskineriet, men det er ofte, det som man efterfølgende fokuserer først og fremmest på. 

 

Et eksempel

Ledelsen på en virksomhed beslutter, at der skal skæres ned i omkostningerne. Det fører til ringere vedligeholdelse af udstyret og dårligere uddannelse af de ansatte. Men beslutningen påvirker også virksomhedens generelle beredskab, der skal træde til i forbindelse med en ulykke.

Den manglende vedligeholdelse af udstyret betyder, at det på et tidspunkt fejler, og sammen med den manglende uddannelse får det den pågældende medarbejder til at betjene udstyret forkert og dermed fremprovokerer en farlig situation. Om det bliver til en ulykke, der påfører medarbejderen en skade, er mere et spørgsmål om tilfældigheder eller held, men der er lagt i ovnen til, at en ulykke vil ske - på et eller andet tidspunkt.

Eksemplet viser, at arbejdsulykker kan være en konsekvens af handlinger og beslutninger, der ligger langt væk i både tid og rum. 

Læring

Det er langt fra altid, der er behov for at finde frem til de skjulte årsager, der kan føre til arbejdsulykker. Det vigtigste er at vurdere ulykken ud fra sandsynligheden for gentagelser, og hvor alvorlig den pågældende situation umiddelbart inden ulykken var. 

Det kan være tilstrækkeligt at fjerne de umiddelbare forudsætninger for ulykken. I eksemplet ovenfor kunne det være at sikre, at vedligehold og uddannelse strammes op, så medarbejderne kan betjene udstyret korrekt og sikkert, og farlige situationen ikke pludseligt opstår.

Kilde: Jens Rasmussen & Inge Svedung: Proactive Risk Management in a Dynamic Society

Få mere viden om kortlægning af arbejdsulykker: 

 

Oprettet d. 30. jan 2016